二十年前，托尔泰曾经说过，医生开他们不熟悉的药，诊断和治疗他们不太了解的疾病，评判他们一无所知的人体。自从医学发展以来，革命性的诊断和治疗方法不断出现。基因测序、靶向治疗、3D打印和云计算为我们探索人体奥秘增加了新的砝码。尤其是近年来随着循证医学的兴起，人体、疾病、诊疗的数据被收集整理，成为指导我们诊疗的依据，甚至成为金标准。循证医学改变了医学领域经验模式的不足，颠覆了许多医学工作者的推断、直觉和假设。如此激动人心的变化现在受到越来越多的人的质疑。循证医学怎么了？

偶然看到中华医学会继续教育学部主任游苏宁老师做的一个报告。基本结论是循证医学体系要崩溃了。但他也指出：我们真正质疑的不是医疗系统本身，而是其使用不当。首先，大药企是最先挑起事端的。大公司支持的实验及其对指南的巨大影响改变了循证医学的质量，甚至一些大规模的药物可以直接决定指南的内容！这不是危言耸听，还是前几天，BMJ对国家癌症治疗金标准之一的《NCCN肿瘤临床实践指南》提出质疑。发现NCCN的附加建议中只有10项(23%)基于随机对照试验，其中7项(16%)基于III期研究的证据。77%的建议依赖于小型的、无控制的研究或案例报告，甚至根本不提供证据。为什么那么多专家为这些药企喊冤？原因是《NCCN指南》的125位专家中，有108位(占86%)与至少一项金融利益相关。更具体地说，他们中的84%获得了个人资助，而47%获得了研究资助！然而，这些指南在行业中被用作基准，这影响了患者的结果。

此外，有些研究人员和医务工作者的目的不仅仅是提供证据。我绝对相信绝大多数科研工作者和医务工作者都是善良的，即使是那些买卖论文的人。原因很简单。中国的临床医学职称制度在全世界都是独一无二的。这个制度强制所有医务人员申请项目，做研究，发表文章。人的时间精力有限，一些执着于临床的医务人员不愿意花大量的时间在“无意义”的研究上。请原谅我的用词，因为目前发表的文章90%都不能发表，不仅是中国，全世界都是如此。年轻的美国科学家舍恩在不到四年的时间里在《Nature》和《Science》发表了17篇论文，他被一位科学记者跟踪了四年，并揭露这17篇论文都是假的！与此同时，也有一些“比较灵活”的医务人员嗅到了这种体制下的机会，以科研为跳板，谋求自己的权益。在省级科研、国家级自然、SCI的光环下，他成了业内的伪专家。著名心血管专家胡大一愤怒地批评某些SCI假“武林高手”，临床上却不懂装懂，上手术台手都抖了！这些人真的是在毁掉循证医学体系，因为我遵循的证据都是伪证！

最后，科学研究和统计的局限性。循证医学就是选取某个样本，从而推断出整体，进而指导未来无限的整体。这个过程有两个风险。首先是我们在从样本推断总体时会犯错误。今年1月，美国政治学顶级学术期刊《政治分析》宣布，从2018年开始的第26版开始禁止P值。主要原因是“P值本身无法提供相关模型或假说的证据”。还有一些比较激进的声音，认为我们用了近百年的P值不能用了。之前基于P值验证的研究结果都是错误的，甚至P值宣告死亡！作为一个非统计专业的外行，我自然不敢班门弄斧。但是读者，如果你对P值的问题感兴趣，你可以阅读德克萨斯大学林泽民教授的《看电影学统计：p值的沦陷》。随着大数据时代的到来，我们似乎觉得这个问题已经解决了，因为大数据要求穷尽，样本本身就是整体。但毕竟大数据只能穷尽过去，未来不在其列。我们真的敢对下一个病人说这样的话吗，“我按照最高级别的证据，你会被治愈的！”这是我说的第二个风险。大数据只能告诉我们趋势，比系统综述和荟萃分析更准确，但不可能准确到一个个体。在其他领域可能会实现，但在医疗领域不会！

循证医学体系本身就是工具，没有意义。当它被善良严谨的人掌握时，就是医学进步的阶梯；当它被某些别有用心的人掌握时，就是漠视人命的杀人利器。

作者简介

梁爽护士

北京协和医院手术室，中华护理学会男护士工作委员会秘书，多项院级、多中心研究项目负责人，在核心期刊发表多篇论文。

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