2019年11月12日，中国银行保监会正式公布新修订的《健康保险管理办法》。 这是2006年《健康保险管理办法》实施以来的重要修订完善。 近年来，我国健康保险行业内外部环境发生了深刻变化，新修订的《健康保险管理办法》 (以下简称新修订办法)将进一步规范健康保险经营，推动健康保险大发展，对健康保险行业服务“健康中国”战略产生积极而深远的影响。

一、新修订办法顺应了发展环境和行业趋势

(一)健康保险快速发展

2013年至2018年5年，商业健康保险保费收入从1124亿元增长到5448亿元，平均增速达到38.71%。 今年1-9月，健康保险保费收入5677亿元，同比增长30.9%，是保险业增长最快的板块。 预计到2020年健康保险保费规模将达到1万亿元左右，未来几年( 2019-2023 )年均复合增长率将在30%左右。 新的修订办法有利于进一步深化产品供给侧改革，促进行业发展。

(二)快速释放健康需求

随着我国经济社会的发展，人民生活水平的提高，城市化、老龄化进程的加快，疾病谱的变化，健康模式从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，健康保障和健康服务成为人民群众的刚性需求，迅速释放。 这就要求健康保险在发挥保障功能的同时，也能在健康服务领域发挥作用。 另一方面，商业健康保险将与多层次医疗保障体系建设深度融合，发挥越来越重要的作用。 另一方面健康管理随着健康保险的发展成为保险公司的重要服务领域前景广阔新的修订办法在完善健康保险经营管理规范的同时，专门增加了健康管理内容，更加符合人民群众的健康服务需求。

(三)医疗行业创新进步

随着科学技术的进步，人们对疾病的认识和研究不断深入，新方法、新技术在健康和医疗领域得到广泛应用。 健康保险与医疗行业紧密相连，保险公司的产品开发、核保理赔等经营管理过程需要借助医疗的概念原理、方法，健康保险保障与医疗机构的服务关系密切。 新的修订办法在保障客户权益的同时，体现了健康保险与医疗领域创新发展相结合的思路。

(四)健康管理行业发展良好

中国已经上升为国家战略，政府出台的健康产业政策文件中，包括支持和引导健康管理发展。 今年颁布的《健康中国行动（2019-2030）》将健康管理作为社会、政府、企业及个人各方面实施的行动。 公立医疗卫生机构、行业组织、民间资本、外资机构等在一定程度上成为健康管理行业发展的推动力。 近年来，保险公司加强在健康管理领域的发展投入，开展探索实践，推动健康管理与健康保险的融合。 修订新办法，将进一步规范保险业健康管理服务开展，提高服务质量，推动健康保险向疾病预防、就诊服务、费用审核报销等全流程服务转变。

二、新修订方案呈现多重亮点

新修订办法在健康保险发展规律和行业实践经验的基础上提升了全面规范，在健康保险定义范围、经营主体、产品精算、销售管理等方面更加完善，具有诸多亮点。 新修订的办法完善了健康保险定义，将医疗行为和康复纳入了健康保险保障范畴； 统一财产保险和人身保险公司健康保险监管制度、经营规则和准备金评估标准，加强消费者权益保护，引导规范保险公司销售行为的保险业发挥社会责任，对贫困人口给予倾斜支持，支持健康扶贫工作； 根据互联网时代的特点，支持通过数字技术等手段提供便捷的健康保险服务。 的《健康管理服务与合作》章成为此次修订的最大亮点之一，产品创新、医疗合作、健康管理服务等内容备受关注。

一是鼓励开发多样化的健康保险产品。 健康保险产品相关领域发展迅速，新的需求不断涌现。 新修订的办法鼓励保险公司提供创新的健康保险产品，满足人民群众多种多样的健康保障需求。 新办法首次明确健康保险种类包括医疗意外保险。 保险公司应当提供创新产品，与医疗进步相融合，保障新药品、新医疗器械和新诊疗方法在医疗服务中的应用支出。

二是明确长期医疗保险可以调整费率。 新办法鼓励发展长期医疗保险，明确长期医疗保险可调整费率，应对疾病谱变化、医疗技术进步导致的医疗费用上涨，降低保险公司经营风险，支持健康保险产品结构向长期化方向发展。

三是支持保险公司开展健康管理服务。 保险公司明确将健康保险产品与健康管理服务相结合，提供健康风险评估和干预，提供疾病预防、体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，可以降低健康风险，减少疾病损失。 保险公司可以以保险合同条款和服务合同的形式提供健康服务。 新办法将健康保险产品健康管理服务成本比例上限提高到纯保费的20%，进一步促进健康管理与保险产品的融合创新。

四、支持保险公司对外合作，提高医疗服务水平。 要求保险公司加强与医疗机构、健康管理机构、康复服务机构等的合作，为被保险人提供优质便捷的医疗服务。 此外，保险公司要积极发挥医患关系的第三方作用，协助缓解医疗信息不对称和医患矛盾纠纷问题。

五是支持信息数据互联共享。 要求保险公司充分保障客户隐私和数据安全，根据服务规范和服务对象与医疗机构、基本医疗保险部门等进行必要的信息互联和数据共享。

三.新修订办法产生的积极意义和深远影响

(一)鼓励健康管理发展，促进保险需求释放和保险保障转变支持保险公司开展健康管理服务是一个重大利好信号。 保险公司提供健康管理服务，将保险保障与健康服务相结合，可以更好地满足人民群众的健康需求，将广大客户潜在的保险需求转化为切实的保险保障，促进健康保险市场的发展。

(二)推动健康管理与健康保险融合，促进管理式医疗实践

另一方面，保险公司将推进健康保障服务创新，为保险客户提供包括普惠性和特色在内的多种类型的健康管理服务。 保险公司在保险产品条款中附加健康管理服务，打造差异化产品特色。 条款中加入普遍适用的疾病预防保健知识、健康咨询等服务，提高产品整体服务标准，促进服务推广； 在危重症疾病产品条款中加入疾病筛查、慢性病管理、专家预约等服务； 中端医疗产品条款中加入导医会诊、二诊意见安排、会诊陪护等服务； 在高端医疗产品条款中加入体检、会诊安排、新药特效药服务、海外医疗安排等服务。 保险公司设计针对老中青以及个人、团体、社会保险等不同人群的健康管理服务方案，与客户签订健康管理服务合同，伴随健康保险的销售，或者以增值服务方式提供。

另一方面，保险公司以提高参保人员健康水平、减少疾病损失、降低不合理理赔支出为目标，开展管理型医疗探索实践。 保险公司可以利用医疗服务资源，发挥支付方作用，打造健康医疗管理服务闭环，减少疾病发生，控制不合理的医疗费用，更高效、更公平、更准确地配置健康医疗资源，促进健康服务业发展。

(三)促进保险公司健康管理服务平台建设，广泛参与健康产业链合作，打造健康服务生态

保险公司将整合健康服务资源，搭建健康管理服务平台，以健康评估、健康干预乃至全生命周期健康服务需求为中心，不断丰富健康管理服务的形式和内容。 保险公司完善自身组织建设，引进专业人才，完善信息系统和业务流程，提高服务能力。 保险公司加快健康产业链“医、养、药、护”机构广泛合作，通过服务采购、联合研发、客户共享、数据交换等方式共建健康服务生态系统，构建多元化服务供应链，进而推动整个大健康产业的发展。 保险机构的健康管理在健康服务生态圈发挥越来越重要的作用。

(四)有利于健康险客户享受优质、方便、精准的医疗服务

保险公司将进一步加强与医疗机构的合作，一方面获得优质、方便、精准的医疗服务，另一方面参与服务流程管理，防范风险化解。 将来会出现几个趋势的特征。 一是合作多样化，保险公司采取直接与医疗机构签约、委托第三方机构与医疗机构合作、与医联体合作等方式，以自建、收购、参股医疗机构的形式构建医疗服务网络布局。 二是主体多元化，保险公司与综合医院、专科医院、康复医院、护理机构等类型实体机构和互联网医院合作。 三是服务全程化，健康保险涵盖的服务包括预约、诊断、治疗、康复等整个医疗过程和在线诊疗服务。 四是服务精准化，保险公司与医疗机构合作，为客户提供医院医生介绍和医疗知识普及，提供医生预约、就诊安排等个性化辅助服务。 五是医疗跟踪管理，保险公司会同医疗机构开展患者教育和医疗服务监督评估，提高服务质量，防范医疗纠纷。

(五)推动健康保险行业与医疗行业深化合作

一是为新药品、新医疗器械提供保险保障。 我国加快批准海外上市新药、国产新药、创新医疗器械。 2018年，中国批准48个新药品上市，比上年增加1.4倍，批准创新医疗器械上市24个，比上年增加1倍。 加快推出新药品、新医疗器械，给患者治愈疾病带来希望的同时，也增加了保险支付的需求。 保险公司发挥市场反应机制灵活性特点，以患者需求为导向，更加关注医疗技术手段创新，与药品制造商和医疗机构合作，推进医疗保险产品开发，将新药等纳入保障范围，采取直接赔偿、直供等方式提供服务。

二是推进医疗数据的共同应用。 保险业和保险公司将进一步推进与医疗机构的数据合作，建立基于客户信息数据的APP应用和保护机制。 保险公司与合作医院建立信息系统对接和数据互通，实现从预约就诊到保险赔付的在线化数字化服务，与医疗机构和医疗行业组织进行数据共享与分析，搭建合作平台，创新健康保险产品、精算定价、精准营销通过医疗数据应用合作，助力健康保险专业化经营水平提升，同时助力医疗行业与商业健康保险结合能力提升。

(六)促进创新科技在健康管理领域的应用，构建智慧健康服务

保险公司具有客户资源优势和服务平台优势，为健康科技创新应用提供了实施空间，同时可以通过科技力量提高服务效率，降低服务成本。 大数据、云计算、物联网、人工智能、虚拟现实、5G等科技进一步应用于健康保险，健康知识普及、健康信息收集、健康状况分析、健康干预实施实现智能化、精准化，健康管理服务千篇一律

新的健康保险管理办法的引入和实施，是健康保险发展进程中的重要里程碑，将促进健康保险健康发展，推动健康管理服务水平提高，为大健康产业注入新活力，进一步满足人民群众健康保障需求，助力健康中国建设。 (保险业协会健康保险专业委员会副主任委员、人保健康党委书记华山)。